Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Vue d'ensemble

Ce qu'il faut savoir sur les participations de l'assuré : ticket modérateur, forfaits, participation forfaitaire et franchises médicales.

Cette synthèse reprend les éléments essentiels de la fiche. Le détail de chaque participation (calcul, plafonds, exemptions) est traité dans les sections suivantes.

Le principe des participations de l'assuré

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux : une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré. Cette part à charge se décompose en plusieurs types de participations : le ticket modérateur, le forfait pour certains actes lourds, la participation forfaitaire de 2 €, le forfait urgences et les franchises médicales.

Si vous avez une complémentaire santé (mutuelle), elle peut prendre en charge tout ou partie de ces participations, selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire : les conditions varient selon qu'il s'agit d'un contrat responsable ou non.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Il s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits, etc.).

Dans certaines situations, vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur : en cas d'affection de longue durée (ALD), si vous êtes enceinte, ou pour les frais liés à une IVG, par exemple. L'Assurance maladie prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

• Consultation médecin traitant : tarif 30 €, remboursé 21 € (70 %), ticket modérateur 9 €.
• Consultation hors parcours de soins : tarif 30 €, remboursé 9 € (30 %), ticket modérateur 21 € (majoré).
• Médicaments, appareillage, autres soins : ticket modérateur variable selon la prestation.
• Exonérations : ALD, grossesse, IVG — prise en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Forfait de 32 € pour les actes lourds

Pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire, plafonnée à 32 €.

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon votre contrat : renseignez-vous auprès d'elle.

Forfait de participation aux urgences

Une participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Son montant est de 23 €.

• Forfait standard : 23 € par passage aux urgences non suivi d'hospitalisation.
• Forfait réduit (9,96 €) : assurés en ALD, et assurés AT-MP avec incapacité inférieure à 2/3.
• Exonérés, quel que soit le motif : femme enceinte bénéficiant de l'assurance maternité, nouveau-nés de moins d'un mois, personnes percevant une rente ou allocation AT-MP avec incapacité au moins égale à 2/3, pensionnés militaires ou pour invalidité.
• Exonérés si lien avec la situation spécifique : donneur d'organes, victime d'un acte de terrorisme, victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel, mineur victime de sévices sexuels.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait, contrairement au ticket modérateur ou aux franchises qui peuvent ne pas être couverts en contrat responsable.

Participation forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Elle s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes : mineur, femme enceinte (du 1ᵉʳ jour du 6ᵉ mois de grossesse jusqu'au 12ᵉ jour après l'accouchement), bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME).

Franchises médicales

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants : médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Elle consiste en une retenue fixe par unité de soin.

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements et figurent en déduction sur les relevés. Dans la quasi-totalité des cas, les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

• Médicaments : 1 € par boîte (ou unité de conditionnement).
• Actes paramédicaux : 1 € par acte, plafonné à 4 € par jour.
• Transports sanitaires : 4 € par transport, plafonné à 8 € par jour.
• Plafond annuel : 70 € par an et par personne.
• Non concernés : médicaments sans prescription, actes pendant hospitalisation, transports d'urgence.

Exonérations et exemptions

De nombreuses situations ouvrent droit à une exonération totale ou partielle des participations de l'assuré : état de santé, âge, situation sociale ou professionnelle.

Les personnes suivantes bénéficient d'exonérations des participations (ticket modérateur, forfaits, participation de 2 €, franchises) selon des modalités propres à chaque participation : assurés en affection de longue durée (ALD), femmes enceintes, nouveau-nés, personnes en pension d'invalidité ou percevant une rente AT-MP, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale de l'État (AME), mineurs, victimes du terrorisme, enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

En cas d'anomalie constatée sur un relevé de remboursement (participation indûment décomptée), vous pouvez demander une révision de vos droits auprès de votre caisse d'Assurance maladie.

Complémentaire santé et contrat responsable

Si vous avez une complémentaire santé (mutuelle), elle peut prendre en charge tout ou partie des participations de l'assuré, selon le contrat que vous avez souscrit. La prise en charge varie selon qu'il s'agit d'un contrat responsable ou non.

Pour toute question sur vos remboursements et participations, vous pouvez contacter l'Assurance maladie (info-santé) ou France Assos Santé (info-droits) : courriel via france-assos-sante.org (réponse sous 15 jours maximum) ou téléphone au 01 53 62 40 30 (prix d'une communication normale, service ouvert les lundi, mercredi et vendredi de 14 h à 18 h, les mardi et jeudi de 14 h à 20 h).