Tiers payant

En pratique, lorsque vous bénéficiez du tiers payant, vous ne réglez pas immédiatement le professionnel de santé pour la part remboursable de vos soins. C'est l'Assurance maladie qui règle directement ce professionnel. Vous conservez à votre charge uniquement les parts non couvertes par l'assurance obligatoire : le ticket modérateur (part des soins non remboursée par l'Assurance maladie), la participation forfaitaire de 1 € par acte, les franchises médicales, ainsi que d'éventuels dépassements d'honoraires. Le tiers payant peut être total (vous n'avez aucun frais à régler immédiatement) ou partiel (vous payez la part des frais non prise en charge par l'Assurance maladie).

La liste des situations ouvrant droit au tiers payant est extensive. Si vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS), le tiers payant s'applique non seulement sur la part de l'Assurance maladie, mais aussi sur la part des soins remboursés par la complémentaire elle-même : vous n'avez alors aucun reste à charge sur les soins couverts. Si vous bénéficiez de l'aide médicale de l'État (AME), le tiers payant s'applique sur l'ensemble des soins couverts. Les actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (mammographie du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents) sont également concernés. Les femmes enceintes bénéficient du tiers payant au titre de l'assurance maternité. Les victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle y ont droit pour les soins liés à leur accident ou maladie. Les assurées de moins de 26 ans consultent pour leur contraception (et contraception d'urgence) sans reste à charge. Les personnes suivies pour une affection de longue durée (ALD), les femmes en IVG, et les personnes blessées lors d'un acte de terrorisme bénéficient également du tiers payant.

En cas de tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler : vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé pour la totalité des soins couverts. L'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct. En cas de tiers payant partiel, vous payez la part des frais non prise en charge par l'Assurance maladie : le professionnel de santé ne perçoit directement de l'Assurance maladie que la part obligatoire, et vous réglez le reste (ticket modérateur, éventuels dépassements d'honoraires).

La participation forfaitaire (1 € par acte médical, par jour d'hospitalisation et par médicament remboursable) et les franchises médicales (par médicament, par acte paramédical, par transport sanitaire) sont des contributions modiques destinées à responsabiliser l'assuré. Certaines personnes en sont exonérées : notamment les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'État, les mineures pour la contraception et la contraception d'urgence sans consentement parental, et les personnes recevant des soins après avoir été blessées lors d'un acte de terrorisme. Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie : votre mutuelle peut éventuellement les couvrir, sous réserve des stipulations de votre contrat.

Si vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS), vous devez présenter votre carte Vitale à jour. À titre exceptionnel, une attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits peut être présentée. Si vous êtes bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME), vous devez présenter votre carte AME. Dans les autres situations (ALD, maternité, accident du travail, contraception, dépistage, IVG), vous devez également présenter votre carte Vitale à jour. Exceptionnellement, l'attestation papier de droits peut être utilisée si la carte n'est pas disponible ou à jour.

La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants : la plupart des pharmacies, les bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie, et certains établissements de santé. La mise à jour ne prend qu'une minute. Elle doit être effectuée en cas de changement de situation personnelle (par exemple : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur ; vous êtes enceinte et la caisse d'Assurance maladie a pris en compte la déclaration de grossesse) ou professionnelle (par exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé), et au moins une fois par an.

La CPAM gère les droits des assurés du régime général (salariés du secteur privé, demandeurs d'emploi, retraités). Vous pouvez la contacter via votre espace ameli.fr, par téléphone ou en vous rendant en agence. La MSA gère les droits des travailleurs de l'agriculture, de l'agroalimentaire et de la forêt, ainsi que de leurs ayants droit. Le tiers payant s'applique que vous dépendiez du régime général ou du régime agricole. Pour une information complémentaire sur vos droits en santé, le service Santé Info Droits de France Assos Santé est accessible par téléphone et par courriel (délai de réponse de 15 jours maximum).