Lettre : Mandat de protection future — modèle de lettre
Acte par lequel une personne désigne à l'avance la personne qui la représentera si elle devient incapable. Information à vérifier auprès de l'organisme.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
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[Date]
MANDAT DE PROTECTION FUTURE(Articles 477 et suivants du Code civil)
ENTRE LES SOUSSIGNÉS :
Le mandant :[Nom et prénom du mandant]Né(e) le [Date de naissance du mandant] à [Lieu de naissance du mandant]Demeurant [Adresse du mandant][Code postal du mandant] [Ville du mandant]
Ci-après désigné(e) « le mandant »,
ET
Le mandataire :[Nom et prénom du mandataire]Né(e) le [Date de naissance du mandataire] à [Lieu de naissance du mandataire]Demeurant [Adresse du mandataire][Code postal du mandataire] [Ville du mandataire]
Ci-après désigné(e) « le mandataire »,
Il a été convenu ce qui suit :
Article 1 – Objet du mandatPar le présent mandat de protection future établi sous forme [Forme du mandat], je soussigné(e) [Nom et prénom du mandant], sain(e) d'esprit et en pleine possession de mes facultés, désigne [Nom et prénom du mandataire] en qualité de mandataire chargé de me représenter et de veiller sur mes intérêts pour le jour où je ne serais plus en état, physique ou mental, de pourvoir seul(e) à mes intérêts, conformément aux articles 477 et suivants du Code civil.
Article 2 – Étendue du mandatLe présent mandat porte sur : [Étendue de la protection confiée].
Article 3 – Protection de mes biens[Pouvoirs confiés sur les biens]
Article 4 – Protection de ma personne[Pouvoirs confiés sur la personne]
Article 5 – Prise d'effetLe mandat prendra effet uniquement lorsqu'il sera établi, par un certificat délivré par un médecin inscrit sur la liste dressée par le procureur de la République, que je ne peux plus pourvoir seul(e) à mes intérêts. Le mandataire présentera alors le mandat et ce certificat au greffe du tribunal judiciaire afin qu'il soit visé, le mandat ne devenant exécutoire qu'à compter de ce visa.
Article 6 – Exercice et contrôle de la missionLe mandataire s'engage à exercer personnellement sa mission dans le respect de mes intérêts et de mes volontés. Il établira un inventaire de mon patrimoine au début de sa mission, puis un compte de gestion annuel. La vérification de ce compte et le contrôle de l'exécution du mandat sont confiés à : [Personne chargée du contrôle des comptes].
Article 7 – Fin du mandatLe mandat prend fin, notamment, par le rétablissement de mes facultés constaté médicalement, mon décès, mon placement en tutelle ou en curatelle, ou encore le décès, l'empêchement ou la révocation du mandataire.
Le mandant(signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour mandat »)[Nom et prénom du mandant]
Le mandataire(signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour acceptation du mandat »)[Nom et prénom du mandataire]
[Signature]
Guide du modèle
Le mandat de protection future organise à l'avance la représentation d'une personne en cas d'incapacité.
Cadre juridique
Le mandat peut être notarié ou sous seing privé selon la forme choisie. Il doit respecter les articles 477 et suivants du Code civil.
Conditions et modalités
Désignez le mandataire, l'étendue des pouvoirs et la personne chargée du contrôle. Faites authentifier le mandat selon la forme retenue.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Date du courrier, Signature, Nom et prénom du mandant, Date de naissance du mandant, Lieu de naissance du mandant, Adresse du mandant, Code postal du mandant, Ville du mandant, Nom et prénom du mandataire, Date de naissance du mandataire, Lieu de naissance du mandataire, Adresse du mandataire, Code postal du mandataire, Ville du mandataire, Forme du mandat, Étendue de la protection confiée, Pouvoirs confiés sur les biens, Pouvoirs confiés sur la personne, Personne chargée du contrôle des comptes.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.