Lettre : Demande de dispense d'adhésion à la mutuelle

Madame, Monsieur,

Salarié(e) de votre entreprise, où j'occupe le poste de [Poste occupé] depuis le [Date d'embauche], je vous informe par la présente de mon souhait d'être dispensé(e) d'adhérer à la complémentaire santé collective et obligatoire (mutuelle d'entreprise) mise en place au sein de la société.

Cette demande est fondée sur les articles L. 911-7, L. 911-7-1, R. 242-1-6 et D. 911-2 à D. 911-8 du Code de la sécurité sociale, qui autorisent certains salariés à se dispenser de cette adhésion. Je relève en effet d'un cas de dispense, dans la situation suivante :

[Votre situation / cas de dispense invoqué]

À l'appui de ma demande, je bénéficie actuellement de la couverture souscrite auprès de [Organisme assurant votre couverture actuelle (facultatif)] (référence du contrat : [Référence du contrat de couverture actuel (facultatif)]), dont l'échéance est fixée au [Date d'échéance de la couverture actuelle (facultatif)]. Vous trouverez ci-joint le justificatif correspondant, que je m'engage à renouveler chaque année si vous m'en faites la demande.

Conformément à l'article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, je déclare avoir été préalablement informé(e) par l'employeur des conséquences de ce choix. J'ai bien conscience qu'en renonçant à cette adhésion, je renonce à la participation financière de l'employeur au financement de cette couverture, ainsi qu'au maintien gratuit des garanties (portabilité) en cas de rupture de mon contrat de travail.

Je vous remercie de bien vouloir prendre acte de cette demande de dispense et de conserver le présent courrier au titre des justificatifs que vous êtes tenu de produire, notamment en cas de contrôle de l'URSSAF.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.