Lettre : Carte prioritaire (CMI) : lettre de demande à
Courrier pour carte prioritaire (cmi) : lettre de demande à la mdph. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de Carte Mobilité Inclusion (CMI)
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Votre nom complet], né(e) le [Votre date de naissance], sollicite par la présente l'attribution d'une Carte Mobilité Inclusion comportant la (les) mention(s) suivante(s) :
Je présente en effet les limitations fonctionnelles suivantes : [Limitations fonctionnelles], attestées par mon médecin traitant le Dr [Nom de votre médecin traitant] dans le certificat médical joint à la présente.
Ces difficultés impactent ma vie quotidienne de la manière suivante : [Impact dans votre vie quotidienne].
Conformément à l'article L. 241-3 du Code de l'action sociale et des familles, je vous prie de bien vouloir examiner ma demande dans le cadre du formulaire CERFA n° 15692*01 dûment complété, accompagné des pièces justificatives suivantes :
Je reste à la disposition de votre équipe pluridisciplinaire pour toute information complémentaire ou évaluation à domicile.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Carte prioritaire (CMI) : lettre de demande à la MDPH.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Votre nom complet, Votre date de naissance, Limitations fonctionnelles, Nom de votre médecin traitant, Impact dans votre vie quotidienne.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.