Lettre : Contester une minoration de remboursement hors

Madame, Monsieur,

À la lecture de mon relevé de remboursement daté du [Date du relevé de remboursement contesté], j'ai constaté que la prise en charge de la consultation médicale réalisée le [Date de la consultation concernée] auprès du Docteur [Nom du médecin consulté] a fait l'objet d'une minoration d'un montant de [Montant de la minoration constatée], au motif d'un non-respect du parcours de soins coordonné.

Je conteste l'application de cette minoration pour le motif suivant : [Situation justifiant l'absence de minoration]

Or, l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale prévoit expressément que la majoration de la participation de l'assuré n'est pas applicable, notamment, lorsque la consultation a lieu en cas d'urgence auprès d'un autre médecin que le médecin traitant, ou lorsqu'elle intervient en dehors du lieu où l'assuré réside de façon stable et durable. La situation exposée ci-dessus entre dans le champ de ces dérogations, de sorte que le remboursement aurait dû être calculé au taux applicable dans le cadre du parcours de soins.

Je vous demande, en conséquence, de bien vouloir procéder au réexamen de mon dossier, d'annuler la minoration appliquée et de me rembourser le différentiel restant indûment à ma charge.

Vous trouverez ci-joint les pièces justifiant ma demande (copie du relevé de remboursement contesté ainsi que les justificatifs attestant de la situation invoquée).

Conformément aux articles L. 142-4 et R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la présente lettre vaut saisine de la commission de recours amiable, formée dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.