Lettre : Contestation d'un refus de prise en charge par

Madame, Monsieur,

Je suis adhérent(e) à votre complémentaire santé sous le numéro [Numéro d'adhérent / de contrat]. Par décision du [Date de la décision de refus contestée], vous m'avez notifié un refus, ou une prise en charge partielle, concernant les soins suivants : [Nature du soin ou de la prestation concernée], réalisés le [Date des soins / de la facture].

Au titre de mon contrat, je sollicitais un remboursement de [Montant de remboursement attendu (€)]. Or vous n'avez retenu que [Montant refusé ou réellement versé (€)], ce que je conteste formellement.

Au regard des garanties souscrites et des conditions générales de mon contrat, je vous demande de me communiquer la motivation précise et écrite de cette décision, en indiquant les clauses, exclusions ou plafonds de garantie qui la fonderaient. Je vous rappelle que la notice d'information remise lors de mon adhésion, conformément à l'article L. 221-6 du code de la mutualité, doit permettre de vérifier l'étendue exacte de mes droits. Les garanties souscrites couvrent en effet expressément ce type de prestation.

En conséquence, je vous prie de bien vouloir procéder au réexamen de mon dossier et au versement du complément dû. À l'appui de ma demande, vous trouverez ci-joint la copie de la facture acquittée, le décompte de l'Assurance maladie et la décision contestée.

À défaut de réponse satisfaisante dans un délai de deux mois, je me réserve le droit de saisir gratuitement le Médiateur de la Mutualité Française, puis le cas échéant les juridictions compétentes.