Lettre : Rédiger ses directives anticipées (fin de vie)

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Prénom] [Nom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], demeurant [Adresse], [Code postal] [Ville de résidence], rédige les présentes directives anticipées en application de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique. Je les établis librement et en pleine possession de mes facultés, afin d'exprimer mes volontés relatives à ma fin de vie pour le cas où je serais un jour hors d'état de les exprimer moi-même.

Ma situation au moment où je rédige ces directives est la suivante : [Ma situation de santé actuelle]

Dans l'hypothèse où je ne serais plus en mesure de manifester ma volonté, je demande que soient respectées les volontés suivantes, relatives aux conditions de poursuite, de limitation, d'arrêt ou de refus des traitements et actes médicaux — y compris la réanimation, la ventilation artificielle, l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que le recours à une sédation profonde et continue jusqu'au décès : [Mes volontés sur les traitements]

Je désigne comme personne de confiance, au sens de l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, susceptible de témoigner de mes volontés et d'être consultée en priorité : [Personne de confiance (nom et coordonnées)]

Conformément à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, ces directives s'imposent au médecin et à toute équipe médicale amenés à me prendre en charge, pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation, et lorsqu'elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à ma situation médicale. Elles sont valables sans limite de durée et demeurent révisables et révocables à tout moment et par tout moyen.

Je vous remercie de bien vouloir conserver ces directives et de les verser à mon dossier médical, en particulier à mon dossier médical partagé (Mon espace santé), afin qu'elles soient accessibles le moment venu. J'en conserve un exemplaire et j'informe mes proches de leur existence ainsi que du lieu où elles sont conservées.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.