Lettre : Saisine de la CCI pour indemnisation après accident

Madame, Monsieur,

Par la présente, et conformément aux articles L. 1142-1 et L. 1142-7 du code de la santé publique, j'ai l'honneur de saisir votre commission d'une demande de règlement amiable en vue de l'indemnisation d'un accident médical dont j'ai été victime.

Cet accident est survenu à l'occasion d'un acte de [Nature de l'acte médical en cause (intervention, diagnostic, soins…)] réalisé le [Date de l'acte médical en cause] au sein de l'établissement ou par le professionnel de santé suivant : [Établissement de santé ou professionnel de santé concerné].

À la suite de cet acte, j'ai subi les dommages suivants : [Description des dommages subis]

Ces dommages présentent, selon moi, le caractère de gravité exigé par l'article L. 1142-1 du code de la santé publique et précisé à l'article D. 1142-1 du même code. En effet : [Critère de gravité rempli (taux, durée d'arrêt, DFT…)]

La consolidation de mon état de santé est intervenue (ou a été fixée) le [Date de consolidation de votre état de santé (si connue)]. Ma demande est donc présentée dans le délai de prescription de dix ans prévu à l'article L. 1142-28 du code de la santé publique, l'acte en cause étant par ailleurs postérieur au 5 septembre 2001.

Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande d'indemnisation (Cerfa n° 12245*03) dûment complété et signé, accompagné des pièces justificatives : copie de mon dossier médical, comptes rendus d'hospitalisation et opératoires, certificat médical décrivant la nature et la gravité du dommage, justificatifs de mes préjudices ainsi que de ma qualité d'assuré social.

Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'instruction de ma demande. Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer toute pièce complémentaire et pour me soumettre, le cas échéant, à l'expertise médicale que votre commission jugerait utile d'ordonner.

Dans l'attente de votre avis, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.