Lettre : Demande d'inscription sur les listes électorales —

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de solliciter mon inscription sur les listes électorales de votre commune, en application des articles L. 11 et suivants du code électoral.

Je vous communique ci-après les renseignements me concernant :

Nom et prénom : [Nom et prénom]Né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance (commune et département)]Nationalité : [Nationalité]Domicile : [Adresse complète]

Cette demande est motivée par la situation suivante : [Motif de la demande].

Je certifie sur l'honneur jouir de mes droits civils et politiques et n'être inscrit(e) sur aucune autre liste électorale.

Vous trouverez joints à la présente le formulaire Cerfa n° 12669*02 dûment complété, une copie de ma pièce d'identité en cours de validité ainsi qu'un justificatif de domicile de moins de trois mois. Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute pièce complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.

Je vous remercie de bien vouloir procéder à mon inscription et de m'en confirmer la prise en compte.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Maire, l'expression de ma considération distinguée.