Lettre : Demande de relevé d'informations à l'assureur auto
Courrier pour demande de relevé d'informations à l'assureur auto. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Administration ou organisme concerné]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de relevé d'informations – contrat n° [Numéro du contrat d'assurance]
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire du contrat d'assurance automobile n° [Numéro du contrat d'assurance] souscrit auprès de votre compagnie, garantissant le véhicule immatriculé [Immatriculation du véhicule]. Par la présente, je sollicite la délivrance de mon relevé d'informations.
Ce document récapitule l'historique de mon contrat, notamment les sinistres survenus au cours des dernières années ainsi que mon coefficient de réduction-majoration (bonus-malus). Il m'est indispensable pour justifier de ma situation auprès d'un nouvel assureur.
[Motif de la demande]
Conformément à l'article A121-1 du Code des assurances, l'assureur est tenu de remettre le relevé d'informations dans un délai de quinze jours à compter de la demande. Je vous remercie donc de bien vouloir me l'adresser à l'adresse figurant en en-tête dans ce délai.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de relevé d'informations à l'assureur auto.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur le Code de la route et sur les règles d'immatriculation ou d'assurance applicables au véhicule.
Conditions et modalités
Précisez l'immatriculation, le numéro de dossier et les faits. Joignez la carte grise, l'attestation d'assurance ou les pièces demandées.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Administration ou organisme concerné, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Numéro du contrat d'assurance, Immatriculation du véhicule, Motif de la demande.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.