Lettre : Demande de reconnaissance de maladie
Courrier pour demande de reconnaissance de maladie professionnelle. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Déclaration et demande de reconnaissance de maladie professionnelle
Madame, Monsieur,
Par la présente, je déclare auprès de vos services une maladie professionnelle et sollicite la reconnaissance de son caractère professionnel, en application des articles L.461-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Un certificat médical initial établi le [Date du certificat médical initial] par le docteur [Nom du médecin] constate que je suis atteint(e) de [Maladie / pathologie diagnostiquée] et met en évidence le lien possible entre cette pathologie et mon activité professionnelle.
J'exerce la profession de [Profession exercée] au sein de [Employeur (entreprise)]. Au cours de la période allant [Période d'exposition au risque], j'ai été exposé(e), dans le cadre de mes fonctions, à des facteurs de risque susceptibles d'être à l'origine de cette affection. Les tâches concernées sont les suivantes : [Tâches ayant exposé au risque].
Cette maladie est susceptible de relever du tableau n° [Numéro du tableau des maladies professionnelles (si connu)] des maladies professionnelles. À défaut de remplir l'ensemble des conditions de ce tableau, je vous demande d'examiner ma situation au titre du système complémentaire de reconnaissance prévu à l'article L.461-1 du code de la sécurité sociale, le cas échéant après avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Vous trouverez ci-joint les pièces nécessaires à l'instruction de mon dossier : le formulaire de déclaration de maladie professionnelle dûment complété, les volets du certificat médical initial destinés à la caisse, ainsi que l'attestation de salaire établie par mon employeur.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'instruction de ma demande et de me notifier votre décision dans le délai de 120 jours francs prévu par l'article R.461-9 du code de la sécurité sociale. Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout renseignement ou document complémentaire, notamment dans le cadre du questionnaire d'instruction.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Date du certificat médical initial, Nom du médecin, Maladie / pathologie diagnostiquée, Profession exercée, Employeur (entreprise), Période d'exposition au risque, Tâches ayant exposé au risque, Numéro du tableau des maladies professionnelles (si connu).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.