Lettre : Lettre de prolongation d'arrêt de travail pour
Courrier pour prolongation d'arrêt de travail pour la cpam. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : transmission du volet de prolongation de mon arrêt de travail
Madame, Monsieur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint les volets originaux n° 1 et n° 2 de l'avis de prolongation de mon arrêt de travail (formulaire Cerfa n° 10170), établi par le docteur [Médecin ayant prescrit la prolongation].
Cette prolongation fait suite à l'arrêt de travail initialement prescrit à compter du [Date de début de l'arrêt initial], dont le terme était fixé au [Date de fin de l'arrêt en cours]. Mon état de santé ne me permettant pas de reprendre mon activité à cette date, mon arrêt est prolongé jusqu'au [Nouvelle date de fin (prolongation)] inclus.
Conformément à l'article R. 321-2 du code de la sécurité sociale, je vous adresse ce document dans le délai de quarante-huit heures suivant sa prescription. Cette prolongation a été prescrite dans le respect de l'article L. 162-4-4 du même code, qui prévoit le maintien des indemnités journalières lorsqu'elle émane du médecin traitant ou du médecin ayant prescrit l'arrêt initial.
[Précisions éventuelles (facultatif)]
Je vous remercie de bien vouloir prendre en compte cette prolongation pour le calcul et le versement de mes indemnités journalières, et de m'informer de toute pièce complémentaire qui vous serait nécessaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : prolongation d'arrêt de travail pour la CPAM.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Médecin ayant prescrit la prolongation, Date de début de l'arrêt initial, Date de fin de l'arrêt en cours, Nouvelle date de fin (prolongation), Précisions éventuelles (facultatif).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.