Lettre : Demande de nouvelle carte Vitale (perte, vol
Lettre : Demande de nouvelle carte Vitale (perte, vol : Modèle à personnaliser selon votre situation. Modèle à personnaliser selon votre situation.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
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[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : demande de nouvelle carte Vitale et déclaration sur l'honneur
Madame, Monsieur,
Assuré(e) social(e) auprès de votre caisse sous le numéro de sécurité sociale [Numéro de sécurité sociale], je sollicite par la présente l'établissement d'une nouvelle carte Vitale.
Cette demande fait suite au motif suivant : [Motif de la demande]. L'incident est survenu le [Date de la perte, du vol ou du dysfonctionnement]. Je vous précise les circonstances ci-après : [Précisions sur les circonstances].
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnées dans le présent courrier et atteste que ma carte Vitale est, depuis cette date, perdue, volée ou inutilisable. Je suis informé(e) que cette déclaration entraîne la désactivation de mon ancienne carte.
Je joins à ce courrier les pièces nécessaires à l'instruction de ma demande, à savoir la copie d'une pièce d'identité en cours de validité et, lorsque votre caisse délivre une carte Vitale avec photo, une photographie d'identité récente. Je reste à votre disposition pour transmettre tout justificatif complémentaire, notamment le récépissé de dépôt de plainte en cas de vol.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'envoi de ma nouvelle carte Vitale à l'adresse indiquée ci-dessus. Dans l'attente, je vous serais reconnaissant(e) de m'adresser, le cas échéant, une attestation de droits afin de justifier de ma couverture sociale auprès des professionnels de santé.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de nouvelle carte Vitale (perte, vol, dysfonctionnement).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Numéro de sécurité sociale, Motif de la demande, Date de la perte, du vol ou du dysfonctionnement, Précisions sur les circonstances.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.