Lettre : Demande d'entente préalable à la CPAM pour un acte
Lettre : Demande d'entente préalable à la CPAM pour un acte : Modèle à personnaliser selon votre situation. Modèle à personnaliser selon votre situation.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande d'accord préalable (entente préalable) pour prise en charge
Madame, Monsieur,
Conformément à la procédure d'accord préalable (ou entente préalable) prévue aux articles L. 315-2, R. 315-1 et R. 315-2 du Code de la sécurité sociale, je sollicite la prise en charge par l'Assurance maladie de l'acte, du traitement ou du transport suivant, soumis à accord préalable : [Acte, traitement ou transport concerné].
Cette prescription m'a été délivrée le [Date de la prescription médicale] par [Médecin ou professionnel prescripteur]. La réalisation de l'acte ou le début du traitement est prévu(e) le [Date prévue de l'acte ou début du traitement]. Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande d'accord préalable [Référence du formulaire Cerfa joint] dûment complété, accompagné de la prescription médicale correspondante.
[Précisions ou motif complémentaire]
Je vous rappelle qu'en application de l'article R. 315-2 du Code de la sécurité sociale, votre caisse dispose d'un délai de quinze jours, à compter de la réception de la présente demande, pour se prononcer. À défaut de réponse dans ce délai, l'accord est réputé acquis et la prise en charge est considérée comme acceptée.
Je vous remercie de bien vouloir m'adresser votre décision par écrit et me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout justificatif complémentaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande d'entente préalable à la CPAM pour un acte ou traitement.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Acte, traitement ou transport concerné, Date de la prescription médicale, Médecin ou professionnel prescripteur, Date prévue de l'acte ou début du traitement, Référence du formulaire Cerfa joint, Précisions ou motif complémentaire.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.