Lettre : Demande de dossier médical (à un médecin

Madame, Monsieur,

Agissant en qualité de [Vous demandez ce dossier en tant que], je sollicite par la présente la communication de l'intégralité du dossier médical concernant le patient suivant : [Nom et prénom du patient concerné (si différent de vous)].

Cette demande porte sur les éléments suivants : [Période ou nature des soins concernés]. Je souhaite obtenir l'ensemble des informations formalisées concernant cette prise en charge, notamment les comptes rendus de consultation et d'hospitalisation, les résultats d'examens, les protocoles et prescriptions thérapeutiques, les comptes rendus opératoires, les correspondances entre professionnels de santé ainsi que les feuilles de surveillance.

Je vous indique que je souhaite que ce dossier me soit communiqué selon la modalité suivante : [Mode de communication souhaité]. Le cas échéant, je vous prie de bien vouloir l'adresser au praticien que je désigne : [Médecin destinataire (si transmission à un praticien)].

Cette demande est fondée sur l'article L1111-7 du Code de la santé publique, qui garantit à toute personne le droit d'accéder aux informations relatives à sa santé. Je vous rappelle que ce dossier doit m'être communiqué dans un délai de huit jours suivant ma demande, après l'observation d'un délai minimal de réflexion de quarante-huit heures, ce délai étant porté à deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans, et que seuls les frais de reproduction et d'envoi peuvent être mis à ma charge.

Vous trouverez ci-joint la copie d'une pièce d'identité justifiant de ma qualité. Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout document complémentaire nécessaire au traitement de ma demande.