Lettre : Demande de Complémentaire santé solidaire (C2S)
Courrier pour demande de complémentaire santé solidaire (c2s). Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : demande de Complémentaire santé solidaire (C2S)Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Affilié(e) à votre caisse sous le numéro de sécurité sociale indiqué ci-dessus, je sollicite par la présente le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire (C2S), en application des articles L. 861-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
Mon foyer se compose de [Composition du foyer]. Au regard de mes ressources des douze derniers mois, j'estime remplir les conditions de plafond ouvrant droit à cette protection, avec ou sans participation financière.
Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande S3711 (Cerfa n° 12504*13) dûment complété et signé, accompagné des pièces justificatives requises : justificatif d'identité, justificatifs de l'ensemble des ressources du foyer perçues au cours des douze derniers mois (bulletins de salaire, avis d'imposition, attestations de prestations sociales) ainsi que mon attestation de droits à l'assurance maladie.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'examen de mon dossier et de m'informer de la suite réservée à ma demande, notamment du montant de l'éventuelle participation financière applicable à mon foyer.
Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout document complémentaire utile à l'instruction de ce dossier.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de Complémentaire santé solidaire (C2S).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Composition du foyer.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.