Lettre : Demande de capital décès à la CPAM (Sécurité
Courrier pour demande de capital décès à la cpam (sécurité sociale). Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de versement du capital décès
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Votre prénom] [Votre nom], demeurant [Votre adresse], [Votre code postal] [Votre ville de résidence], sollicite le versement du capital décès prévu par les articles L. 361-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, à la suite du décès de [Prénom de l'assuré décédé] [Nom de l'assuré décédé], assuré(e) social(e) enregistré(e) sous le numéro [Numéro de sécurité sociale du défunt], survenu le [Date du décès].
Au cours des trois mois ayant précédé son décès, l'assuré(e) se trouvait dans la situation suivante : [Situation de l'assuré dans les 3 mois précédant le décès]. Cette situation ouvre droit au bénéfice du capital décès au titre de l'assurance décès du régime général, dont l'assuré(e) relevait auprès de votre caisse.
En qualité de [Votre lien avec le défunt] de l'assuré(e), je fais valoir mes droits au versement de ce capital. [Précisions sur votre situation (charge / priorité)]
Conformément à l'article L. 361-4 du Code de la sécurité sociale, le capital décès est attribué en priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré(e). Ces bénéficiaires prioritaires disposent d'un délai d'un mois à compter du décès pour faire valoir leur rang de priorité. J'adresse donc la présente demande dans ce délai afin de préserver mes droits.
Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande de capital décès (Cerfa n° 10431*05, référence S3180) dûment complété, accompagné des pièces justificatives suivantes : un extrait d'acte de décès, un justificatif de mon lien avec l'assuré(e), les trois derniers bulletins de salaire du défunt, un relevé d'identité bancaire à mon nom et, le cas échéant, tout justificatif attestant de ma situation de personne à charge.
Je reste à votre entière disposition pour vous transmettre toute pièce complémentaire et vous remercie de bien vouloir procéder au versement du capital décès sur mon compte bancaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de capital décès à la CPAM (Sécurité sociale).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Votre prénom, Votre nom, Votre ville de résidence, Prénom de l'assuré décédé, Nom de l'assuré décédé, Numéro de sécurité sociale du défunt, Date du décès, Situation de l'assuré dans les 3 mois précédant le décès, Votre lien avec le défunt, Précisions sur votre situation (charge / priorité).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.