Lettre : Demande d'APA (allocation personnalisée
Courrier pour demande d'apa (allocation personnalisée d'autonomie). Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande d'allocation personnalisée d'autonomie ([Type d'APA demandée])Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Âgé(e) de plus de 60 ans et résidant [Lieu de résidence actuel], je sollicite par la présente le bénéfice de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), au titre de la perte d'autonomie que je rencontre, en application des articles L. 232-1 et suivants du Code de l'action sociale et des familles.
Ma situation est la suivante : [Description de la perte d'autonomie]. Cette perte d'autonomie justifie, selon moi, une évaluation de mon degré de dépendance au regard de la grille nationale AGGIR et la mise en place d'un plan d'aide adapté à mes besoins.
Je sollicite donc le passage à mon domicile (ou la prise en compte de mon dossier en établissement) d'un membre de l'équipe médico-sociale du département afin de procéder à cette évaluation. Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande dûment complété ainsi que l'ensemble des pièces justificatives requises (justificatif d'identité, dernier avis d'imposition ou de non-imposition, relevé d'identité bancaire et, le cas échéant, tout document médical utile).
Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et pour fixer un rendez-vous avec vos services. Je vous remercie de bien vouloir m'accuser réception de ma demande et de m'indiquer la date à laquelle mon dossier sera réputé complet.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande d'APA (allocation personnalisée d'autonomie).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Lieu de résidence actuel, Description de la perte d'autonomie.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.