Lettre : Demande de reconnaissance d'ALD (Affection Longue
Lettre : Demande de reconnaissance d'ALD (Affection Longue : Modèle à personnaliser selon votre situation. Modèle à personnaliser selon votre situation.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de reconnaissance en Affection de Longue Durée (ALD)Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je sollicite par la présente la reconnaissance de mon état de santé en tant qu'Affection de Longue Durée, conformément aux articles L324-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, en raison de la pathologie suivante : [Pathologie concernée], diagnostiquée le [Date du diagnostic initial] par le Dr [Nom du médecin traitant], mon médecin traitant.
Cette affection nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux, qui motive la présente demande de prise en charge à 100 % au titre de l'ALD.
Mon médecin traitant a établi le protocole de soins détaillé en ce sens, que je vous joins à la présente. Ce document précise :
Je vous remercie de bien vouloir :
Je tiens à votre disposition tout document complémentaire nécessaire à l'instruction.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande de reconnaissance d'ALD (Affection Longue Durée) à la CPAM.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Pathologie concernée, Date du diagnostic initial, Nom du médecin traitant.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.