Lettre : Demande d'allocation journalière du proche aidant
Courrier pour demande d'allocation journalière du proche aidant (ajpa). Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : demande d'allocation journalière du proche aidant (AJPA)
Madame, Monsieur,
En ma qualité de [Votre statut professionnel], je sollicite par la présente le bénéfice de l'allocation journalière du proche aidant (AJPA), prévue aux articles L.168-8 et suivants du Code du travail et L.544-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
J'accompagne au quotidien [Nom et prénom du proche aidé], qui est mon [Lien avec le proche aidé], avec lequel j'entretiens un lien stable et étroit. Cette personne se trouve dans la situation suivante : [Situation de perte d'autonomie ou de handicap du proche]. Je lui apporte une aide non professionnelle pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie courante.
Pour assurer cet accompagnement, j'ai cessé ou réduit mon activité professionnelle à compter du [Date de début du congé de proche aidant (ou de la réduction d'activité)], dans le cadre d'un congé de proche aidant. Je remplis l'ensemble des conditions ouvrant droit à cette allocation, et je m'engage à transmettre chaque mois la déclaration mensuelle des jours d'accompagnement nécessaire à son versement.
Vous trouverez joint à ce courrier le formulaire Cerfa n° 16031 dûment complété, ainsi que les pièces justificatives requises : justificatif de mon identité, attestation de lien avec le proche aidé, justificatif de sa perte d'autonomie ou de son handicap, et justificatif de mon congé ou de la réduction de mon activité.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'examen de mon dossier et de m'indiquer, le cas échéant, tout document complémentaire utile à son instruction.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande d'allocation journalière du proche aidant (AJPA).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Votre statut professionnel, Nom et prénom du proche aidé, Lien avec le proche aidé, Situation de perte d'autonomie ou de handicap du proche, Date de début du congé de proche aidant (ou de la réduction d'activité).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.