Lettre : Demande d’aide médicale de l’État (AME) — modèle
Courrier pour demande d’aide médicale de l’état (ame). Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : aide médicale de l’État — [Nature de votre demande] (formulaire Cerfa n° 11573 joint)Numéro d’identification déjà attribué : [Numéro d’identification déjà attribué par la caisse (renouvellement uniquement)]Mode de transmission : [Comment transmettez-vous le dossier ?]
Madame, Monsieur,
Je sollicite le bénéfice de l’aide médicale de l’État prévue aux articles L. 251-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles. Je joins à ce courrier le formulaire Cerfa n° 11573 complété, daté et signé, accompagné des pièces justificatives.
Je réside en France de manière ininterrompue depuis le [Date de votre arrivée en France], soit depuis plus de trois mois. Pour en justifier, je produis les éléments suivants : [Documents prouvant votre présence en France depuis plus de trois mois]
Sur le plan familial, ma situation est la suivante : [Votre situation familiale]. Mon foyer compte [Nombre de personnes à votre charge dans le foyer] personne(s) à ma charge, pour lesquelles je joins les justificatifs d’identité et de lien familial.
Concernant mes ressources : [Votre situation de ressources]. Le montant total des ressources de mon foyer s’élève à [Montant total de vos ressources mensuelles (en euros)] euros par mois, montant que je déclare sur l’honneur. Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le formulaire et je m’engage à vous signaler tout changement de situation familiale, de ressources ou d’adresse.
Ne disposant pas d’un titre de séjour en cours de validité, je ne peux prétendre à la prise en charge de mes frais de santé par l’assurance maladie de droit commun. L’aide médicale de l’État est aujourd’hui le seul dispositif qui me permette d’accéder aux soins et d’éviter que des difficultés de santé ne s’aggravent faute de traitement.
Je souhaite porter à votre connaissance ma situation de santé : [Soins en cours ou besoin de santé à signaler]
Pièces jointes à ma demande : [Liste des pièces jointes à votre courrier]
Je vous remercie de bien vouloir m’accuser réception de ma demande et de me notifier par écrit la décision prise, en indiquant, en cas de refus, les voies et délais de recours. Je me tiens à votre disposition pour compléter mon dossier ou me présenter à un rendez-vous si vous l’estimez nécessaire.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande d’aide médicale de l’État (AME).
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Date de votre arrivée en France, Documents prouvant votre présence en France depuis plus de trois mois, Votre situation familiale, Nombre de personnes à votre charge dans le foyer, Votre situation de ressources, Montant total de vos ressources mensuelles (en euros), Soins en cours ou besoin de santé à signaler, Liste des pièces jointes à votre courrier.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.