Lettre : Déclaration de perte d'une pièce d'identité
Courrier pour déclaration de perte d'une pièce d'identité. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
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[Date]
Déclaration sur l'honneur de perte d'une pièce d'identité
Je soussigné(e) [Nom et prénom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], demeurant [Adresse complète],
déclare sur l'honneur avoir perdu le document d'identité suivant : [Document perdu].
Caractéristiques du document perdu :
– Numéro du titre : [Numéro du document (si connu)]– Date de délivrance : [Date de délivrance (si connue)]– Autorité ayant délivré le titre : [Autorité de délivrance (préfecture ou mairie)]
Cette perte est survenue le [Date approximative de la perte], dans les circonstances suivantes : [Lieu et circonstances de la perte].
Malgré mes recherches, il m'a été impossible de retrouver ce document. Je certifie qu'il ne m'a pas été dérobé et que, à ce jour, je n'en suis plus en possession.
Je présente cette déclaration à l'appui de ma demande de renouvellement de titre d'identité déposée auprès de [Mairie ou commune de dépôt]. Je m'engage à restituer immédiatement le document égaré à l'autorité compétente si je venais à le retrouver après l'établissement d'un nouveau titre.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et reconnais avoir été informé(e) que toute fausse déclaration m'expose aux sanctions prévues par l'article 441-1 du Code pénal.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Déclaration de perte d'une pièce d'identité.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles d'état civil et sur les conditions de délivrance des titres et actes concernés.
Conditions et modalités
Indiquez l'état civil, la référence du dossier et le titre concerné. Joignez une pièce d'identité et les justificatifs demandés.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Date du courrier, Signature, Nom et prénom, Date de naissance, Lieu de naissance, Adresse complète, Document perdu, Numéro du document (si connu), Date de délivrance (si connue), Autorité de délivrance (préfecture ou mairie), Date approximative de la perte, Lieu et circonstances de la perte, Mairie ou commune de dépôt.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.