Lettre : Bordereau des pièces jointes pour un dossier
À joindre au dossier de changement de nom. Cocher les cases correspondant aux pièces contenues dans le dossier. Information à vérifier auprès de l'organisme.
- Vérifié le
- 12 janvier 2023
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Date]
Objet : Bordereau des pièces jointes pour un dossier de changement de nom
[Nom d'origine en majuscules]
[Nom(s) demandé(s) par ordre de priorité]
[ ] 1. Demande motivée sur papier libre, comprenant toutes les mentions de l'état civil et la profession des intéressés, datée et signée par le ou les postulants
[ ] 2. Avis (consentement ou opposition), sur papier libre, du second parent, sur le changement de nom sollicité pour l'enfant mineur, ou l'autorisation du juge des tutelles
[ ] 3. Consentement, sur papier libre, de chaque enfant mineur de plus de 13 ans compris dans la demande
[ ] 4. Acte de naissance de moins de 3 mois en copie intégrale du demandeur.
[ ] 5. Acte de naissance de moins de 3 mois en copie intégrale de chaque enfant mineur compris dans la demande et de chaque enfant mineur de plus de 13 ans y ayant consenti.
[ ] 6. Bulletin n°3 du casier judiciaire original de chaque personne majeure concernée par la demande.
[ ] 7. Impression du fichier pdf de l'extrait du JO électronique authentifié.
En cas de modification de votre annonce, vous devez envoyer la nouvelle publication. Elle doit être identique à celle du Shal .
[ ] 8. La ou les pages entières et en original du journal d'annonces légales
En cas de modification de votre annonce, vous devez envoyer la nouvelle publication. Elle doit être identique à celle du JO électronique authentifié.
[ ] 9. Copie de la carte nationale d'identité en cours de validité ou certificat de nationalité française ou copie de l'acte de naissance revêtu de l'une des mentions prévues à l'article 28 du code civil ou copie de la manifestation de volonté d'acquérir la nationalité française enregistrée par le juge d'instance ou déclaration d'acquisition de la nationalité française enregistrée par le juge d'instance ou copie de l'ampliation du décret de naturalisation ou copie du passeport
[ ] 10. Pièces annexes (documents justifiant la demande)
[ ] 11. Bordereau des pièces jointes.
[Signature]
Guide du modèle
À joindre au dossier de changement de nom. Cocher les cases correspondant aux pièces contenues dans le dossier.
Ce qu'il faut savoir
À joindre au dossier de changement de nom. Cocher les cases correspondant aux pièces contenues dans le dossier.
Les informations à renseigner
Renseignez notamment : Nom d'origine en majuscules, Nom(s) demandé(s) par ordre de priorité, Date, signature.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : service-public.gouv.fr. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.
Champs à compléter dans la lettre
Les champs ci-dessous sont surlignés dans le texte. Remplacez-les par vos informations avant d'imprimer ou d'envoyer le courrier.
- Nom d'origine en majuscules
- Nom(s) demandé(s) par ordre de priorité
- Date, signature
Les démarches associées
Les fiches qui expliquent le contexte de ce courrier.