Lettre : Déclaration d'accident du travail par le salarié
Courrier pour déclaration d'accident du travail par le salarié à la cpam. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Déclaration d'un accident du travail — n° de sécurité sociale [Votre numéro de sécurité sociale]
Madame, Monsieur,
En qualité d'assuré(e) relevant de votre caisse sous le numéro de sécurité sociale [Votre numéro de sécurité sociale], je vous informe par la présente que j'ai été victime d'un accident du travail et vous en adresse la déclaration.
Cet accident est survenu le [Date de l'accident] vers [Heure approximative de l'accident], à l'endroit suivant : [Lieu de l'accident], alors que j'exerçais mon activité professionnelle pour le compte de mon employeur, [Nom / raison sociale de l'employeur], dont l'établissement est situé [Adresse de l'employeur].
Les circonstances de l'accident sont les suivantes : [Circonstances de l'accident]
Cet accident m'a occasionné les lésions suivantes : [Nature des blessures / lésions] Ces blessures ont été constatées par un médecin, qui a établi un certificat médical initial le [Date du certificat médical initial], dont une copie est jointe à la présente.
Les personnes suivantes peuvent témoigner de la réalité de cet accident : [Témoins de l'accident (nom et coordonnées)]
Conformément à l'article L. 441-1 et à l'article R. 441-2 du code de la sécurité sociale, j'ai informé mon employeur de cet accident le [Date à laquelle vous avez informé l'employeur]. Cet accident n'ayant pas été déclaré à vos services dans le délai qui lui incombe, et en application de l'article L. 441-2 du code de la sécurité sociale qui autorise la victime à effectuer cette déclaration jusqu'à l'expiration de la deuxième année suivant l'accident, je procède moi-même à cette déclaration.
Je vous remercie de bien vouloir enregistrer cette déclaration, de reconnaître le caractère professionnel de cet accident et de m'adresser une feuille d'accident du travail (formulaire S6201) me permettant de bénéficier de la prise en charge intégrale des soins liés à cet accident, sans avance de frais.
Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout renseignement ou document complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.
Vous en souhaitant bonne réception, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Déclaration d'accident du travail par le salarié à la CPAM.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Votre numéro de sécurité sociale, Date de l'accident, Heure approximative de l'accident, Lieu de l'accident, Nom / raison sociale de l'employeur, Adresse de l'employeur, Circonstances de l'accident, Nature des blessures / lésions, Date du certificat médical initial, Témoins de l'accident (nom et coordonnées), Date à laquelle vous avez informé l'employeur.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.