Lettre : Déclaration d'un accident du travail à l'employeur
Courrier pour déclaration d'un accident du travail à l'employeur. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : déclaration d'un accident du travailLettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Conformément à l'article R. 441-2 du Code de la sécurité sociale, je vous informe avoir été victime d'un accident survenu dans le cadre de mon travail le [Date de l'accident] aux alentours de [Heure de l'accident].
L'accident a eu lieu à l'endroit suivant : [Lieu précis de l'accident]. Il s'est produit dans les circonstances suivantes : [Circonstances de l'accident]
Cet accident a entraîné les lésions suivantes : [Nature des blessures / lésions] Un certificat médical initial constatant ces lésions a été établi par le médecin que j'ai consulté ; une copie est jointe à la présente.
Les personnes suivantes ont assisté à l'accident ou peuvent en témoigner : [Témoins éventuels (nom et coordonnées)]
Je vous remercie de bien vouloir procéder à la déclaration de cet accident du travail auprès de ma caisse primaire d'assurance maladie dans le délai de 48 heures qui vous incombe, et de me remettre sans délai la feuille d'accident du travail (formulaire S6201) me permettant de bénéficier de la prise en charge à 100 % des soins, sans avance de frais.
Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer tout renseignement complémentaire utile.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Déclaration d'un accident du travail à l'employeur.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Date de l'accident, Heure de l'accident, Lieu précis de l'accident, Circonstances de l'accident, Nature des blessures / lésions, Témoins éventuels (nom et coordonnées).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.