Lettre : Exemple de lettre — lettre mutuelle sante
Courrier pour demande de remboursement mutuelle. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de remboursement de frais médicaux — Contrat n°[Numéro de contrat mutuelle]Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], adhérent(e) à votre organisme sous le numéro de contrat [Numéro de contrat mutuelle], me permets de vous contacter afin d'obtenir le remboursement de frais médicaux engagés le [Date des soins] et restés à ce jour sans prise en charge de votre part.
Ces frais concernent [Nature des soins], pour un montant total de [Montant total des frais (€)] euros. La part remboursée par l'Assurance Maladie s'élève à [Montant remboursé par la Sécurité sociale (€)] euros, laissant un solde de [Montant restant dû par la mutuelle (€)] euros à la charge de ma complémentaire santé, conformément aux garanties prévues par mon contrat.
Malgré l'envoi des justificatifs nécessaires en date du [Date d'envoi des justificatifs], aucun remboursement ne m'a été versé à ce jour. Je vous adresse donc à nouveau, en pièce jointe du présent courrier, l'ensemble des documents requis :
Feuille de soins ou décompte de l'Assurance Maladie ;
Facture acquittée du professionnel de santé ;
Copie de ma carte de tiers payant / attestation d'adhésion.
Je vous saurais gré de bien vouloir traiter ma demande dans les meilleurs délais et de procéder au virement du montant dû sur le compte bancaire enregistré dans votre système, ou à défaut de me contacter à l'adresse indiquée ci-dessus afin de régulariser cette situation.
Dans l'attente de votre retour, je reste disponible pour vous fournir tout document complémentaire qui s'avérerait nécessaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : demande de remboursement mutuelle.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Nom complet, Numéro de contrat mutuelle, Date des soins, Nature des soins, Montant total des frais (€), Montant remboursé par la Sécurité sociale (€), Montant restant dû par la mutuelle (€), Date d'envoi des justificatifs.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.