Lettre : Exemple de lettre de demande de reconnaissance RQTH
Courrier pour demande de reconnaissance rqth. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom et prénom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], demeurant à l'adresse indiquée ci-dessus, ai l'honneur de solliciter auprès de votre établissement la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) au sens de l'article L. 5213-1 du Code du travail.
En effet, je suis atteint(e) de [Description succincte du handicap ou de la pathologie], situation qui affecte de manière significative ma capacité à exercer mon activité professionnelle dans des conditions ordinaires. Cette situation médicale est attestée par les documents joints au présent courrier.
Cette reconnaissance me permettrait de bénéficier des dispositifs d'accompagnement et d'aménagement de poste prévus par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, et ainsi de maintenir mon emploi dans des conditions adaptées à mon état de santé.
Je joins à ce courrier les pièces suivantes :
Le formulaire Cerfa n°15692*01 de demande à la MDPH, dûment complété ;
Un certificat médical récent établi par mon médecin traitant ;
Une photocopie de ma pièce d'identité ;
Un justificatif de domicile de moins de trois mois.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire ou pour vous fournir tout document supplémentaire que vous jugeriez nécessaire à l'instruction de mon dossier.
Dans l'attente d'une réponse de votre part, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : demande de reconnaissance RQTH.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Nom et prénom, Date de naissance, Lieu de naissance, Description succincte du handicap ou de la pathologie.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.