Lettre : Lettre de demande de portabilité de la mutuelle
Courrier pour demande de portabilité de la mutuelle d'entreprise. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Demande de maintien de la complémentaire santé au titre de la portabilité — N° d'adhérent [N° d'adhérent à la complémentaire santé]
Madame, Monsieur,
J'ai été salarié de [Nom de votre ancien employeur] jusqu'au [Date de fin du contrat de travail], date à laquelle mon contrat de travail a pris fin par [Motif de la rupture]. J'étais à ce titre affilié à la complémentaire santé collective de l'entreprise sous le numéro d'adhérent [N° d'adhérent à la complémentaire santé].
Cette rupture n'étant pas consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à une prise en charge par l'assurance chômage, je sollicite le maintien de ma couverture complémentaire santé au titre de la portabilité, en application de l'article L911-8 du Code de la sécurité sociale.
Mon dernier contrat de travail ayant duré [Durée de votre dernier contrat (mois)] mois, ce maintien doit s'appliquer pour une durée équivalente, dans la limite de douze mois, à compter de la cessation de mon contrat.
Vous trouverez ci-joint le justificatif attestant de ma prise en charge par l'assurance chômage. Je m'engage à vous informer sans délai de toute reprise d'activité ou de toute cessation de cette prise en charge, qui mettrait fin au bénéfice de la portabilité.
Je vous remercie de bien vouloir me confirmer par écrit la mise en œuvre de ce maintien ainsi que sa date d'échéance, et de m'indiquer les modalités de transmission de mes futures demandes de remboursement.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : demande de portabilité de la mutuelle d'entreprise.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de l'assurance maladie et sur les conditions de prise en charge de l'établissement ou de l'organisme concerné.
Conditions et modalités
Identifiez l'organisme, le dossier et les prestations concernées. Joignez les justificatifs médicaux ou administratifs utiles et conservez une copie de l'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme d'assurance maladie ou établissement de soins, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Nom de votre ancien employeur, Date de fin du contrat de travail, Motif de la rupture, N° d'adhérent à la complémentaire santé, Durée de votre dernier contrat (mois).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.