Lettre : Demande de saisine du médiateur d'une
Modèle de lettre Lettre : Demande de saisine du médiateur d'une : personnalisez les champs, adaptez le texte à votre situation et vérifiez les informations.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
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Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Médiateur de l'administration concernée]
[Adresse du service de médiation]
[Code postal du service]
[Ville du service]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Saisine du médiateur — [Administration ou service concerné] (dossier n° [Numéro de dossier ou identifiant usager])
Madame, Monsieur,
Je me permets de saisir votre médiation à la suite d'un litige m'opposant à [Administration ou service concerné], relatif au dossier référencé [Numéro de dossier ou identifiant usager], pour lequel mes démarches préalables sont restées sans solution satisfaisante.
Le litige porte sur le point suivant : [Nature et objet du litige]
J'ai formé une première démarche auprès du service concerné le [Date de votre première démarche]. La réponse obtenue, ou l'absence de réponse, a été la suivante : [Réponse reçue de l'administration (ou absence de réponse)]
La situation n'ayant pu être réglée par les voies habituelles, je sollicite votre intervention en qualité de médiateur afin de parvenir à un règlement amiable.
En conséquence, je vous demande de bien vouloir examiner ma situation et [Ce que vous demandez au médiateur]
Je précise que je saisis votre médiation en tant que recours amiable et gratuit. J'ai conscience que cette démarche n'interrompt ni ne suspend, en principe, les délais de recours administratif ou contentieux, et je conserve donc, en tant que de besoin, la possibilité d'exercer les voies de recours prévues par la loi dans les délais impartis.
Vous trouverez ci-joint la copie des pièces utiles à l'examen de mon dossier (échanges antérieurs, décision contestée et justificatifs). Je reste à votre disposition pour tout complément d'information.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Le médiateur d'une administration intervient pour rechercher une solution amiable à un litige avec un service public.
Cadre juridique
La saisine suppose une démarche préalable auprès de l'administration et l'absence de solution satisfaisante.
Conditions et modalités
Exposez les faits, la démarche initiale et la réponse obtenue. Joignez les échanges et précisez la solution attendue.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Médiateur de l'administration concernée, Adresse du service de médiation, Code postal du service, Ville du service, Date du courrier, Signature, Administration ou service concerné, Numéro de dossier ou identifiant usager, Nature et objet du litige, Date de votre première démarche, Réponse reçue de l'administration (ou absence de réponse), Ce que vous demandez au médiateur.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.