CERFA 10401*02
Demande d'information particulière en cas de coupure
Permet de demander l'accès à un service particulier d'information mis en place pour les patients à haut risque vital traités à domicile, en cas de coupure.
Formulaire de demande d'accès au service d'information particulier mis en place pour les patients à haut risque vital, lors d'une coupure de courant programmée ou inopinée.
- Délai
- Demande à renouveler chaque année.
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Patients à haut risque vital traités à domicile.
Comment le remplir
- 1Faire remplir le formulaire et le certificat médical par votre médecin.
- 2Envoyer le dossier à l'ARS de votre département.
Documents à joindre
- Formulaire CERFA 10401*02.
- Certificat médical CERFA 10402*02.
Où s'adresser
Agence régionale de santé (ARS)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.