CERFA 10402*02
Certificat médical - Demande d'information particulière
Certificat médical à joindre au formulaire CERFA 10401*02 pour demander l'accès au service d'information particulier en cas de coupure de courant, destiné.
Certificat médical à joindre au formulaire CERFA 10401*02 pour demander l'accès au service d'information particulier en cas de coupure de courant, destiné aux patients à haut risque vital soignés à domicile.
- Délai
- Demande à renouveler chaque année.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Patients à haut risque vital traités à domicile, par l'intermédiaire de leur médecin.
Comment le remplir
- 1Coordonnées du médecin : Le docteur doit inscrire son nom, prénom, et la date de signature.
- 2Déclaration du médecin : Le médecin doit cocher les cases appropriées et attester avoir informé le patient ou son représentant légal sur l'engagement limité du service distributeur à maintenir la fourniture d'énergie en cas d'incident…
- 3Transmettre le formulaire au service indiqué : Agence régionale de santé (ARS).
Documents à joindre
- Certificat médical CERFA 10402*02 complété.
- Formulaire CERFA 10401*02.
Où s'adresser
Agence régionale de santé (ARS)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.