Remboursement des médicaments

Vue d'ensemble

Ce qu'il faut savoir avant d'acheter un médicament remboursé : conditions cumulatives de prise en charge, taux de remboursement selon le service médical rendu, franchise médicale et modalités d'obtention du remboursement. Le remboursement des médicaments dépend du médicament lui-même et des conditions de prescription et de délivrance.

Cette synthèse reprend les éléments essentiels de la fiche. Les détails — conditions de prise en charge, prescription, délivrance, taux de remboursement, franchise et substituts nicotiniques — sont traités dans les sections suivantes.

Quelles sont les conditions de prise en charge des médicaments ?

Trois conditions cumulatives doivent être réunies pour un remboursement : le médicament est inscrit sur une liste, il est prescrit par un professionnel de santé et est délivré par un pharmacien.

Pour être remboursé, le médicament doit figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Les médicaments homéopathiques et les préparations magistrales homéopathiques, dites PMH, ne sont plus remboursés par l'Assurance maladie. Les substituts nicotiniques remboursés figurent sur une liste spécifique.

La part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires peut être prise en charge par votre complémentaire santé. Vérifiez les conditions auprès de votre mutuelle. Les trois conditions de remboursement sont vérifiées par l'Assurance maladie lors du décompte.

La prescription par un professionnel de santé

Le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé, dans la limite de ses droits de prescription.

Le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé autorisé : médecin généraliste ou spécialiste, sage-femme dans les limites d'une liste restrictive de médicaments, ou chirurgien-dentiste. La prescription doit être faite sur une ordonnance conformément à la réglementation.

Si votre ordonnance ne comporte pas les mentions obligatoires, le pharmacien peut refuser de délivrer le médicament ou celui-ci peut ne pas être remboursé. Vérifiez auprès de votre médecin que l'ordonnance est complète, avec la posologie et la durée du traitement. Les médicaments d'exception nécessitent une ordonnance spécifique. Information à vérifier auprès de l'organisme compétent.

La délivrance par un pharmacien

C'est le pharmacien qui vous délivre le médicament, selon des règles de quantité et de situation.

En principe, le pharmacien peut vous délivrer une quantité de médicaments correspondant à un traitement d'une durée d'1 mois maximum, sauf par exemple pour un départ à l'étranger de plus d'1 mois. D'autres règles de délivrance peuvent s'appliquer en fonction des situations. La délivrance est conditionnée à la présentation d'une ordonnance valide.

Les règles de délivrance peuvent varier selon les situations, notamment pour les personnes en situation de handicap ou les personnes âgées. Pour certaines pathologies, le pharmacien peut délivrer certains médicaments soumis à prescription sans ordonnance, en informant le médecin traitant. Pour plus de précision sur les règles de délivrance, contactez votre pharmacien ou consultez le site de l'Assurance maladie ameli.fr.

À quel taux sont remboursés les médicaments ?

Le taux de remboursement dépend du service médical rendu, dit SMR, c'est-à-dire de l'intérêt que le médicament a d'un point de vue médical.

Les médicaments sont classés en plusieurs catégories en fonction notamment de leur service médical rendu : médicament irremplaçable et coûteux, SMR majeur ou important, SMR modéré, SMR faible. Le taux de remboursement s'applique sur la base du prix de vente, prix fixé réglementairement, ou d'un tarif forfaitaire de responsabilité, qui est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Plus le SMR est élevé, plus le taux de remboursement est élevé.

Si vous refusez un médicament générique, vous serez moins bien remboursé. Le taux de remboursement s'applique sur le prix de vente réglementairement fixé ou sur un tarif forfaitaire de responsabilité. La part non remboursée peut être prise en charge par votre complémentaire santé.

Comment obtenir le remboursement des médicaments ?

Pour être remboursé, la feuille de soins doit être transmise à votre organisme d'Assurance maladie. Le pharmacien la transmet automatiquement par voie électronique.

Pour être remboursé, la feuille de soins doit être transmise à votre organisme d'Assurance maladie. Le pharmacien la transmet automatiquement par voie électronique. Pour certains médicaments, il est nécessaire de faire une demande d'entente préalable auprès de votre organisme d'Assurance maladie, par exemple pour certains médicaments contre le cholestérol.

Pensez à mettre à jour votre carte Vitale au moins une fois par an ou lors d'un changement de situation, comme un déménagement. Si vous refusez un médicament générique, vous serez moins bien remboursé. Pour plus de précision, contactez votre organisme d'Assurance maladie.

Franchise médicale et calcul du remboursement

Une franchise de 1 € est prélevée sur les médicaments remboursés par l'Assurance maladie, directement sur le décompte de remboursement.

Une franchise de 1 € est prélevée sur chaque médicament remboursé par l'Assurance maladie. Le montant de la franchise médicale est plafonné à 70 € par an et par personne. Cette franchise est déduite directement du décompte de remboursement. Elle ne s'applique pas aux médicaments non remboursés.

La franchise est plafonnée à 70 € par an et par personne. Au-delà de ce plafond, vous n'êtes plus redevable de la franchise pour le reste de l'année. La part qui reste à votre charge après la franchise peut être prise en charge par votre complémentaire santé. Conservez vos décomptes de remboursement pour vérifier l'application du plafond de franchise.

Les substituts nicotiniques remboursés

Il existe des substituts nicotiniques, qui sont des traitements médicamenteux augmentant les chances de réussir à arrêter de fumer.

Les substituts nicotiniques figurant sur la liste des substituts nicotiniques remboursés sont remboursés à 65 % sur prescription médicale.

Les pharmacies peuvent pratiquer la dispense d'avance de frais pour ces produits, ce qui vous évite d'avancer la part remboursée. Le remboursement à 65 % des substituts nicotiniques est conditionné à l'inscription sur la liste officielle et à une prescription médicale. Pour plus de précision sur les substituts nicotiniques remboursés, consultez votre médecin ou votre pharmacien.

L'information sur le prix et le taux de remboursement en pharmacie

L'information sur le prix et le taux de remboursement de chaque médicament figure sur une facture imprimée par le pharmacien au verso de l'ordonnance, facture appelée ticket Vitale.

L'information sur le prix et le taux de remboursement de chaque médicament figure sur une facture imprimée par le pharmacien au verso de l'ordonnance, appelée ticket Vitale. Dans la pharmacie, selon que le médicament remboursable est exposé à la vue du public, le prix est indiqué par affichage, étiquette, catalogue librement accessible, ou interface internet donnant accès à une base nationale de référence. Le pharmacien doit vous remettre le ticket Vitale.

Conservez vos tickets Vitale et vos ordonnances, ils peuvent vous être demandés en cas de contrôle ou de litige avec votre organisme d'Assurance maladie ou votre complémentaire. Vous pouvez consulter le prix des médicaments sur la base nationale de référence. L'information sur le prix doit être accessible dans la pharmacie.

Obtenir de l'aide et contacter les organismes

Pour toute question sur le remboursement des médicaments, vous pouvez contacter votre organisme d'Assurance maladie ou une association de défense des droits en santé.

Votre organisme d'Assurance maladie, l'Assurance maladie, peut vous informer sur les conditions de remboursement de vos médicaments. France Assos Santé, fédération d'associations de défense des droits des usagers du système de santé, répond également à vos questions par téléphone et par courriel. Vous pouvez également consulter votre espace personnel sur le site ameli.fr pour le suivi de vos remboursements.

Les informations sur le remboursement des médicaments peuvent évoluer. Vérifiez les dernières évolutions auprès de votre organisme d'Assurance maladie ou sur le site ameli.fr. France Assos Santé peut vous aider dans vos démarches si vous rencontrez des difficultés avec votre organisme d'Assurance maladie ou votre complémentaire. Information à vérifier auprès de l'organisme compétent.