Remboursement des soins dentaires

Le tarif conventionnel est le montant fixé par convention entre l'Assurance maladie et les praticiens : c'est sur lui que se calcule le pourcentage de remboursement, indépendamment du prix réel facturé. Ainsi, pour une consultation chez un chirurgien-dentiste au tarif conventionnel de 23 €, l'Assurance maladie rembourse 13,80 € (60 % de 23 €). Le spécialiste en orthopédie dento-faciale (ODF) applique le même tarif et le même taux. Les mêmes actes réalisés par un médecin habilité à faire des soins dentaires — stomatologiste, chirurgien oral ou chirurgien maxillo-facial — sont pris en charge à 70 % sur la base du tarif de responsabilité. Pour un médecin de secteur 1, qui applique les tarifs fixés par convention, le tarif de la consultation est de 31,50 € et le remboursement de 20,05 €. Un médecin de secteur 2 pratique des honoraires libres : le taux de 70 % s'applique toujours, mais sur la base du tarif de responsabilité, ce qui peut laisser un reste à charge plus important (remboursement de 14,10 € dans l'exemple de la fiche). Chez un médecin, une participation forfaitaire de 2 € s'applique : elle reste à la charge de l'assuré à chaque consultation ou acte médical.

Concrètement, les honoraires des médecins y sont remboursés à 90 % (au lieu de 70 % sans le régime local), de même que les honoraires des chirurgiens-dentistes (au lieu de 60 %). Ce complément s'ajoute donc automatiquement à la prise en charge du régime général pour les assurés rattachés au régime local, sans démarche supplémentaire de leur part.

Pour les plus de 26 ans, par exemple : détartrage au tarif conventionnel de 28,92 € (17,35 € remboursés), traitement d'une carie une face à 30,74 € (18,44 €), traitement d'une carie deux faces à 52,00 € (31,20 €), dévitalisation d'une incisive ou d'une canine à 41,60 € (24,96 €), extraction d'une dent de lait à 25,00 € (15,00 €) et extraction d'une dent permanente à 39,00 € (23,40 €). Pour les personnes de 1 à 26 ans, les tarifs sont généralement plus élevés, ce qui augmente le montant remboursé : détartrage à 28,92 € (17,35 €), traitement d'une carie une face à 39,61 € (23,77 €), traitement d'une carie deux faces à 67,60 € (40,56 €), dévitalisation d'une incisive ou d'une canine à 54,08 € (32,45 €), dévitalisation d'une prémolaire à 82,47 € (49,48 €), dévitalisation d'une molaire à 135,20 € (81,12 €). Majoration enfant de moins de 13 ans : lorsque le traitement d'une carie ou la dévitalisation sont réalisés sur une dent permanente d'un enfant de moins de 13 ans, le tarif est majoré de 15,70 %.

Les frais des actes dentaires en rapport avec une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie : le ticket modérateur n'est plus à la charge de l'assuré pour les actes concernés par l'ALD. L'ALD doit être reconnue par la caisse d'Assurance maladie, sur la base d'un protocole de soins établi avec le médecin traitant. L'aide médicale de l'État (AME) donne droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers — y compris les soins dentaires — dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Au-delà de ces tarifs, le reste à charge reste à la charge de la personne.

Avant tout traitement, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste doit vous en informer préalablement au moyen d'un devis écrit, que vous signez éventuellement pour acceptation. Ce devis doit comporter notamment : la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés ; la proposition, si elle existe, d'une alternative à reste à charge zéro ou maîtrisé ; l'origine de fabrication de la prothèse (Union européenne ou hors UE, y compris les sous-traitants) ; le montant des honoraires correspondant au traitement ; le montant remboursé par l'Assurance maladie. Les niveaux de remboursement sont différents selon le panier dans lequel s'inscrivent les actes : Le panier « 100 % Santé » comprend des couronnes, des bridges et des dentiers intégralement remboursables par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire, sans reste à charge pour vous. Le panier aux tarifs maîtrisés comprend des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés. Un reste à charge peut subsister, en fonction des conditions de remboursement prévues par votre contrat d'assurance complémentaire. Le panier aux tarifs libres concerne les autres actes : le reste à charge peut être plus important. Vous devez vous informer sur les conditions de remboursement prévues par votre contrat d'assurance complémentaire.

L'accord préalable est demandé par le praticien auprès de votre caisse d'Assurance maladie : vous ne pouvez pas engager le traitement de votre propre initiative et attendre un remboursement. Par ailleurs, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste doit vous informer préalablement du traitement envisagé, des moyens utilisés et de la durée du traitement, au moyen d'un devis écrit que vous signez éventuellement pour acceptation. Ce devis, à soumettre à votre complémentaire pour connaître le montant pris en charge, doit comporter notamment : la description précise et détaillée de l'appareillage utilisé (y compris les matériaux) et la durée de traitement ; le montant des honoraires correspondant au traitement global, exprimé en semestre de traitement — le praticien pratiquant l'entente directe, il n'a pas d'honoraire limite de facturation ; le montant remboursé par l'Assurance maladie. La prise en charge s'articule ensuite autour d'un formulaire spécifique : vous remplissez d'abord, avec votre praticien, ce formulaire en fonction des soins prescrits, puis vous l'adressez à votre CPAM (caisse primaire d'assurance maladie).

Cette participation, qui n'est pas remboursée par l'Assurance maladie ni par la complémentaire, vise à modérer le recours aux actes médicaux à faible coût. Elle s'applique lorsque les soins dentaires sont réalisés par un médecin habilité aux soins dentaires — stomatologiste, chirurgien oral, chirurgien maxillo-facial — qu'il s'agisse de la consultation elle-même ou des actes réalisés au cours de celle-ci. En revanche, en règle générale, l'assuré n'a pas à payer cette participation pour les soins réalisés par un chirurgien-dentiste. La participation n'est donc pas une charge universelle en odontologie : elle dépend du praticien consulté.

Votre caisse primaire d'assurance maladie renseigne sur les taux de remboursement, les accords préalables (orthodontie), les prises en charge ALD et les démarches de facturation (tiers payant). Pour les orthodontistes, le formulaire spécifique de demande de prise en charge s'adresse à la CPAM. Le service d'information et de défense des droits des usagers du système de santé est joignable par téléphone au 01 53 62 40 30 (prix d'une communication normale), aux horaires suivants : les lundi, mercredi et vendredi de 14 h à 18 h, et les mardi et jeudi de 14 h à 20 h. Le même service répond par courriel via le site de France Assos Santé, avec un délai de réponse de 15 jours maximum.