Déroulement d'une hospitalisation et prise en charge par l'Assurance maladie

Vue d'ensemble

Ce qu'il faut savoir avant et pendant une hospitalisation : choix de l'établissement, formalités d'admission, taux de prise en charge, forfait hospitalier et formalités de sortie.

Cette synthèse reprend les éléments essentiels de la fiche. Les détails — documents d'admission, cas de prise en charge à 100 %, forfait hospitalier, suppléments — sont traités dans les sections suivantes.

Quel établissement hospitalier peut-on choisir ?

Vous pouvez choisir un hôpital public, une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée. Sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile (HAD).

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant, consulter le site internet ameli-direct (annuairesante.ameli.fr) pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués, ou consulter le site sante.fr pour connaître les coordonnées des professionnels de santé et des établissements de santé.

L'hospitalisation à domicile (HAD) permet, sur prescription médicale et dans certains cas, de recevoir des soins hospitaliers à votre domicile sans entrer dans l'établissement.

Formalités d'admission : entrée programmée

Si votre entrée à l'hôpital ou en clinique est prévue à l'avance (par exemple une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.

Vous devez présenter les documents suivants : une pièce d'identité (carte d'identité, passeport) ou un livret de famille ; votre carte Vitale (mise à jour) et votre attestation de droits ; votre carte ou attestation de complémentaire santé ou de mutuelle si vous en avez une ; si votre hospitalisation est liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance maladie. Si vous en bénéficiez, vous devez également présenter le justificatif des droits à l'aide médicale de l'État (AME) ou à la complémentaire santé solidaire.

Vous devez envoyer ce bulletin dans les 48 heures qui suivent votre hospitalisation à votre employeur si vous êtes salarié, à France Travail si vous êtes demandeur d'emploi, et dans tous les cas à votre caisse d'Assurance maladie : il permet à la caisse de calculer et de verser vos indemnités journalières. Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.

Formalités d'admission : entrée d'urgence

En cas d'entrée d'urgence, les formalités sont allégées : les documents sont présentés dès que votre état de santé le permet.

Dès que possible, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions, notamment : une pièce d'identité (carte d'identité, passeport), votre carte Vitale et votre attestation de droits. Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée, y compris en entrée d'urgence (voir section suivante).

Livret d'accueil et charte de la personne hospitalisée

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente notamment l'organisation de l'établissement et les droits du patient.

Le livret d'accueil présente notamment : l'établissement (organisation, formalités administratives) ; les conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations ; les conditions de visite et d'accueil des proches, les droits et obligations des patients, les procédures de dépôt d'argent et de valeur ; les activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse) ; les associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.

La charte de la personne hospitalisée est un document officiel du ministère chargé de la Santé, consultable en ligne.

Quel taux de prise en charge par l'Assurance maladie ?

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais d'hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers), ainsi qu'une partie des soins réalisés avant ou après l'hospitalisation.

La prise en charge porte sur : les frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers) ; une partie des soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple), le taux de prise en charge variant selon les soins dispensés.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander une prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM, ou une complémentaire santé solidaire (que vous releviez de la CPAM ou de la MSA).

Prise en charge intégrale : cas ouvrant droit au 100 %

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).

La prise en charge peut être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes : vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31ᵉʳ jour) ; vous êtes hospitalisé en raison d'une affection de longue durée (ALD) ; vous percevez une pension d'invalidité, une pension de veuf ou veuve invalide, une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou une pension militaire ; vous percevez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État (AME) ; pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ; vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle.

Une femme enceinte peut par ailleurs bénéficier d'une prise en charge à 100 % de ses soins dans les conditions propres à la maternité (fiche dédiée).

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation. Il n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie.

En principe, le forfait hospitalier est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Son montant est le suivant : 23 € par jour en hôpital ou en clinique ; 17 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé (à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur), les frais restant à votre charge — y compris le forfait hospitalier selon votre contrat — peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité : renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Suppléments pour confort personnel et dépassements d'honoraires

Certains frais liés à l'hospitalisation ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie : les suppléments pour confort personnel et les dépassements d'honoraires.

Les suppléments pour confort personnel peuvent s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, du téléphone, de la télévision… Ces frais sont à votre charge. Cependant, si vous avez une complémentaire santé (à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur), ces frais peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité : renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Le choix d'une clinique privée non conventionnée expose à des tarifs plus élevés qu'en conventionné : vérifiez les conditions tarifaires avant votre admission.

Formalités de sortie et indemnités journalières

À la sortie de l'hôpital, l'établissement vous délivre un bon de sortie. Ce document doit être adressé à votre caisse d'Assurance maladie dans les plus brefs délais pour être remboursé des frais d'hospitalisation.

Les formalités de sortie diffèrent selon que vous relevez du régime général (CPAM) ou du régime agricole (MSA). Pour le régime général, l'établissement vous délivre un bon de sortie au moment de quitter l'hôpital ; vous devez adresser ce document à votre CPAM dans les plus brefs délais. Pour le régime agricole, vous devez vous adresser à la MSA.

À la sortie, le service social de votre caisse d'Assurance maladie (Carsat) peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, aide technique, aide financière, adaptation du logement). Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

Régime agricole (MSA) et soutien social

Les formalités et la prise en charge diffèrent selon votre régime d'assurance maladie : régime général (CPAM) ou régime agricole (MSA). Un soutien social peut compléter la prise en charge.

Si vous relevez du régime général, vos interlocuteurs sont la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et, pour les salariés du secteur privé retraités, la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat). Si vous relevez du régime agricole, vous devez vous adresser à la Mutualité sociale agricole (MSA), y compris pour les formalités de sortie et le remboursement des frais.

Des informations complémentaires sur vos droits peuvent être obtenues auprès de France Assos Santé (service d'information et de droits des usagers du système de santé), joignable par courriel avec un délai de réponse de 15 jours maximum.