Lettre : Exemple de lettre de demande de médiation assurance
Courrier pour demande de médiation assurance. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Professionnel ou service concerné]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Saisine du médiateur de l'assurance — Contrat n°[Numéro de contrat d'assurance]Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], titulaire du contrat d'assurance n°[Numéro de contrat d'assurance] auprès de la société [Nom de la compagnie d'assurance], me permets de vous saisir en qualité de médiateur conformément à l'article L.612-1 du Code de la consommation et aux conditions générales de mon contrat.
En effet, à la suite d'un litige survenu le [Date du litige] portant sur [Objet du litige (description courte)], j'ai formulé une réclamation écrite auprès de mon assureur le [Date de votre réclamation auprès de l'assureur]. Or, malgré un délai supérieur à {{delai_ecoulé}} jours, la réponse apportée par [Nom de la compagnie d'assurance] ne me satisfait pas / aucune réponse ne m'a été transmise à ce jour.
Les tentatives amiables de règlement ayant échoué, je sollicite votre intervention afin d'obtenir [Ce que vous demandez au médiateur].
Vous trouverez ci-joint les pièces suivantes :— Copie de mon contrat d'assurance n°[Numéro de contrat d'assurance]— Copie de ma réclamation du [Date de votre réclamation auprès de l'assureur] et de la réponse de l'assureur le cas échéant— Tout justificatif utile à l'examen de mon dossier
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous remercie de bien vouloir prendre en charge mon dossier dans les meilleurs délais.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : demande de médiation assurance.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur les règles de protection du consommateur et sur les conditions du contrat. Les droits varient selon le produit, le service et le professionnel concerné.
Conditions et modalités
Identifiez le contrat, la référence et les faits. Joignez les preuves d'achat, les échanges et les justificatifs, puis adressez la demande au professionnel ou au service compétent. En cas d'échec, la médiation ou la voie judiciaire peut être envisagée.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Professionnel ou service concerné, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Nom complet, Numéro de contrat d'assurance, Nom de la compagnie d'assurance, Date du litige, Objet du litige (description courte), Date de votre réclamation auprès de l'assureur, Ce que vous demandez au médiateur.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.