Lettre : Déclaration préalable de changement de destination

Madame, Monsieur,

[Ville où vous rédigez le courrier], le [Date]

[Comment transmettez-vous le dossier ?]

dépôt d’une déclaration préalable — changement de destination sans travaux du local situé [Adresse complète du local concerné]

Madame, Monsieur le Maire,

Je soussigné(e) [Vos nom et prénom], agissant en qualité de [À quel titre déposez-vous la déclaration ?], dépose une déclaration préalable portant sur le changement de destination du local situé [Adresse complète du local concerné], cadastré [Références cadastrales (section et numéro de parcelle)], situé en zone [Zone du plan local d’urbanisme (indiquée sur le certificat d’urbanisme ou en mairie ; à défaut de PLU, écrivez « soumise au règlement national d’urbanisme »)] du document d’urbanisme applicable à la commune, d’une surface de plancher de [Surface de plancher du local (en m²)] m².

Ce local relève aujourd’hui de la sous-destination [Destination (sous-destination) actuelle du local]. Je sollicite son affectation à la sous-destination [Destination (sous-destination) souhaitée après le changement], au sens des articles R.151-27 et R.151-28 du Code de l’urbanisme. Le motif de ma demande est le suivant : [Pourquoi souhaitez-vous changer la destination du local ?]

Ce changement de destination ne s’accompagne d’aucune modification des structures porteuses ni de la façade du bâtiment. [Précisions sur l’état du local et l’absence de travaux] L’opération relève donc de la déclaration préalable prévue à l’article R.421-17 du Code de l’urbanisme, et non du permis de construire exigé par l’article R.421-14 lorsque de tels travaux sont réalisés.

Vous trouverez ci-joint le dossier, constitué selon le bordereau des pièces jointes au formulaire :

Situation particulière du bien à signaler : [Situation particulière du bien à signaler]. Je me tiens à votre disposition pour compléter le dossier si une pièce venait à manquer.

Je vous remercie de bien vouloir me remettre le récépissé mentionnant la date de dépôt et le délai d’instruction applicable, et de me notifier, le cas échéant, toute demande de pièces complémentaires dans le délai d’un mois prévu à l’article R.423-38 du même code.