Lettre : Lettre de désignation d'un mandataire de protection
Courrier pour désignation d'un mandataire de protection future. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Organisme ou juridiction concerné]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Mandat de protection future (article 477 du Code civil)
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], né(e) le [Votre date de naissance] à [Votre lieu de naissance], demeurant [Adresse], sain(e) de corps et d'esprit, déclare désigner par le présent acte, conformément aux articles 477 et suivants du Code civil :
Mandataire principal : [Nom complet du mandataire], né(e) le [Date de naissance du mandataire] à [Lieu de naissance du mandataire], demeurant [Adresse du mandataire], lien : [Lien (conjoint, enfant, ami…)].
Mandataire suppléant : [Nom du mandataire suppléant], lien : [Lien du suppléant].
Ce mandat prendra effet le jour où il sera médicalement constaté que je ne suis plus en mesure de pourvoir seul(e) à mes intérêts, par un médecin inscrit sur la liste établie par le procureur. Le mandataire pourra alors agir en mon nom dans les limites précisées ci-après : protection de ma personne ([Étendue : personne (santé, logement…)]) et gestion de mon patrimoine ([Étendue : patrimoine (comptes, biens…)]).
Le mandataire devra présenter chaque année un compte de gestion au juge des tutelles ou au notaire. Je me réserve la possibilité de modifier ou révoquer le présent mandat à tout moment, par écrit, tant que je suis apte à exprimer ma volonté.
Fait à [Ville], en deux exemplaires originaux.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : désignation d'un mandataire de protection future.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur le Code civil et sur les règles d'état civil applicables à la situation familiale concernée.
Conditions et modalités
Rassemblez les actes d'état civil et les pièces justificatives. Adressez la demande à l'organisme ou à la juridiction compétente et conservez une preuve de dépôt.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Organisme ou juridiction concerné, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Nom complet, Votre date de naissance, Votre lieu de naissance, Adresse, Nom complet du mandataire, Date de naissance du mandataire, Lieu de naissance du mandataire, Adresse du mandataire, Lien (conjoint, enfant, ami…), Nom du mandataire suppléant, Lien du suppléant, Étendue : personne (santé, logement…), Étendue : patrimoine (comptes, biens…), Ville.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.