Lettre : Autorisation de sortie du territoire d'un mineur
Courrier pour autorisation de sortie du territoire d'un mineur. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Date]
Autorisation de sortie du territoire d'un mineur non accompagné par un titulaire de l'autorité parentale
Je soussigné(e) [Nom et prénom du titulaire de l'autorité parentale], né(e) le [Date de naissance du titulaire] à [Lieu de naissance du titulaire], demeurant [Adresse du titulaire], agissant en qualité de [Qualité du titulaire à l'égard de l'enfant] et titulaire de l'autorité parentale,
autorise l'enfant mineur désigné ci-après à quitter le territoire français sans être accompagné(e) d'un titulaire de l'autorité parentale :
[Nom et prénom de l'enfant mineur], de sexe [Sexe de l'enfant], né(e) le [Date de naissance de l'enfant] à [Lieu de naissance de l'enfant].
La présente autorisation est délivrée en application de l'article 371-6 du Code civil. Elle est valable pour la période courant du [Date de début de validité de l'autorisation] au [Date de fin de validité (1 an maximum)], sans que cette durée puisse excéder un an à compter de la date de ma signature.
Je déclare sur l'honneur être titulaire de l'autorité parentale à l'égard de ce mineur et certifie l'exactitude des renseignements portés sur le présent document. Je joins la copie d'une pièce d'identité en cours de validité, ou périmée depuis moins de cinq ans, à mon nom.
Signature du titulaire de l'autorité parentale :
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Autorisation de sortie du territoire d'un mineur.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur le Code civil et sur les règles d'état civil applicables à la situation familiale concernée.
Conditions et modalités
Rassemblez les actes d'état civil et les pièces justificatives. Adressez la demande à l'organisme ou à la juridiction compétente et conservez une preuve de dépôt.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Date du courrier, Signature, Nom et prénom du titulaire de l'autorité parentale, Date de naissance du titulaire, Lieu de naissance du titulaire, Adresse du titulaire, Qualité du titulaire à l'égard de l'enfant, Nom et prénom de l'enfant mineur, Sexe de l'enfant, Date de naissance de l'enfant, Lieu de naissance de l'enfant, Date de début de validité de l'autorisation, Date de fin de validité (1 an maximum).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.