CERFA 10522*01
Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande
Formulaire officiel Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande. Formulaire CERFA 10522*01 à télécharger. Consultez la notice et les pièces à.
Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
- Coût
- Service gratuit
- Délai
- La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception du formulaire. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
Télécharger le PDFQui doit remplir ce formulaire ?
Assuré
Comment le remplir
- 1Faire remplir le formulaire par le médecin
- 2Signer le formulaire
- 3Envoyer le formulaire au contrôle dentaire de votre caisse d’Assurance maladie
Documents à joindre
- Demande d'entente préalable complétée et signée par l'assuré et le praticien
- Devis écrit du praticien
- Lettre du praticien motivant l'intervention chirurgicale, pour les patients de plus de 16 ans
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.