CERFA 10519*01
Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable
Formulaire à adresser au contrôle dentaire de votre organisme d'Assurance maladie Le formulaire contient des recommandations d'utilisation.
Demande d'entente préalable pour des traitements bucco-dentaires par un chirurgien-dentiste.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés qui entreprennent des soins dentaires soumis à entente préalable.
Comment le remplir
- 1Faire compléter la demande par le chirurgien-dentiste.
- 2Joindre le devis des soins.
- 3Transmettre à votre caisse d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Demande d'entente préalable.
- Devis des soins.
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.