CERFA 12042*02
CERFA 12042 — Prescription médicale pour grand appareillage
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Prescription médicale pour grand appareillage. Ce modèle est mis en ligne pour information : pour la démarche, il faut utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Personnes qui ont besoin d'un grand appareillage et dont le professionnel de santé établit la prescription.
Comment le remplir
- 1Obtenir le formulaire original de prescription auprès du professionnel de santé.
- 2Faire compléter la prescription médicale de grand appareillage.
- 3Transmettre la prescription à la CPAM ou à la MSA.
Documents à joindre
- Formulaire original de prescription médicale de grand appareillage
- Notice d'utilisation n°50561#03