CERFA 12212*02
CERFA 12212*02 — Maladie à déclaration obligatoire typhus
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Maladie à déclaration obligatoire typhus. Formulaire rattaché au dossier « démarches administratives ». Public concerné : Médecins et biologistes qui constatent un cas.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Médecins et biologistes qui constatent un cas.
Comment le remplir
- 1Médecin ou biologiste déclarant : Indiquez le nom, l'hôpital ou le service, l'adresse, le téléphone, la télécopie et la signature du professionnel déclarant.
- 2Identification du patient : Remplissez les champs concernant le nom, prénom, sexe, date de naissance, année de naissance et département du domicile du patient.
- 3Date de notification : Indiquez la date de la notification aux autorités sanitaires.
- 4Premiers signes cliniques : Indiquez la date des premiers signes cliniques et si le patient a été hospitalisé, incluant la date d'hospitalisation, le lieu d'hospitalisation et l'évolution de la maladie.
- 5Biologie : Cochez les cases appropriées concernant les résultats de sérologie et de PCR, en indiquant les dates des tests.
- 6Origine de la contamination : Indiquez le séjour à l'étranger (si applicable), les conditions de séjour précaires, la date de retour en France, et autres cas d'hébergement en France.
- 7Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).
Documents à joindre
- Fiche de déclaration complétée.
- Éléments cliniques et biologiques.