CERFA 12207*02 — Maladie à déclaration obligatoire Rage

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins et biologistes qui constatent un cas.

Comment le remplir

1. 1Informations sur la personne ayant reçu les soins : Renseignez les informations personnelles telles que le nom et prénom, le numéro d'immatriculation et l'adresse. Ce champ doit être complété par l'assuré ou la personne ayant reçu les…
2. 2Situation administrative à la date des soins : Indiquez la situation administrative de l’assuré à la date des soins : travailleur, pensionné, demandeur d’emploi, etc. Ces informations sont cruciales pour déterminer les droits au…
3. 3Caractéristiques du séjour à l'étranger : Décrivez les raisons du séjour à l'étranger : vacances, déplacement professionnel, détachement, etc. Mentionnez également la durée du séjour et le pays de séjour.
4. 4Évènements à l'origine des soins : Précisez l'origine des soins parmi les options suivantes : maladie, maternité, accident du travail, accident causé par un tiers, etc. Il est important de joindre toutes les prescriptions et factures…
5. 5Nature des soins et montant des dépenses : Détaillez les types de soins reçus. Indiquez s'il s'agit de consultations, de soins dentaires, de chirurgies, ou d'autres types de soins. Mentionnez le montant total des dépenses.
6. 6Attestation sur l'honneur : L'assuré doit signer une attestation sur l'honneur indiquant que le montant total réglé est conforme aux dépenses engagées. Cette déclaration est essentielle pour la validation de votre dossier.
7. 7Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).

Documents à joindre

• Fiche de déclaration complétée.
• Éléments cliniques et biologiques.