CERFA 12205*02 — Maladie à déclaration obligatoire Peste

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins et biologistes qui constatent un cas.

Comment le remplir

1. 1Informations du déclarant : Cette section doit être remplie par le médecin ou le biologiste déclarant. Il convient d'indiquer le nom, l'hôpital ou le service, l'adresse, le téléphone, et la télécopie. Enfin, apposez votre signature sur le…
2. 2Informations du patient : Indiquez les informations suivantes : initiale du nom, prénom, sexe, date de naissance, et département de domicile du patient. Cette section peut également inclure un code d’anonymat établi par l'ARS.
3. 3État clinique : Décrivez la date des premiers signes cliniques et cochez les symptômes observés : lymphadénite, pneumonie, septicémie. Indiquez également si une hospitalisation est nécessaire et fournissez les détails de l'hospitalisation,…
4. 4Confirmation par le CNR : Cochez la case appropriée pour indiquer si le cas a été confirmé par le Centre National de Référence (CNR) et fournissez la date de confirmation.
5. 5Origine de la contamination : Précisez si le patient a séjourné à l'étranger dans les trois semaines précédant le début des signes, en indiquant le pays, la localité, et la date de retour en France. Mentionnez également le moyen de…
6. 6Autres maladies : Si le patient souffre d'autres maladies dans l'entourage, précisez l'année de ces autres maladies et remplissez une fiche distincte pour chaque malade cliniquement possible ou confirmé.
7. 7Prophylaxie : Indiquez si l’entourage du patient a été inclus dans une prophylaxie et mentionnez les traitements antibiotiques utilisés ainsi que le nombre de personnes traitées.
8. 8Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).

Documents à joindre

• Fiche de déclaration complétée.
• Éléments cliniques et biologiques.