CERFA 12204*02

Maladie à déclaration obligatoire Paludisme d'imporation

Télécharger le formulaire officiel « Maladie à déclaration obligatoire Paludisme d'imporation dans les département d'outre-mer » au format PDF.

Fiche de déclaration obligatoire pour le paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer.

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Taille annoncée : 281 Ko

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins et biologistes qui constatent un cas.

1Informations sur le médecin ou biologiste déclarant : Dans cette section, le médecin ou biologiste doit indiquer ses informations personnelles telles que son nom, le nom de l’hôpital ou du service, l’adresse, le numéro de téléphone, et…
2Origine possible de la contamination : Cette section est dédiée aux séjours en pays d’endémie palustre. Le médecin doit indiquer le(s) pays visité(s), la durée du séjour, et la date de retour. Ces renseignements sont cruciaux pour tracer…
3Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).