Maladie à déclaration obligatoire fièvres hémoragiques

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins et biologistes qui constatent un cas.

Comment le remplir

1. 1Identification du déclarant : Nom : Indiquez votre nom.
2. 2Informations sur le patient : Nom et Prénom : Indiquez le nom et le prénom du patient.
3. 3Date de notification : Renseignez la date à laquelle la maladie a été notifiée.
4. 4Code d'anonymat : Un code d'anonymat est attribué par l'ARS pour préserver l'identité du patient. Ce code doit être mentionné dans le formulaire.
5. 5Origine possible de la contamination : Précisez si le patient a voyagé à l'étranger dans les trois semaines précédant les symptômes et les lieux de séjour.
6. 6Autres cas dans l'entourage : Indiquez s'il y a d'autres cas similaires dans l'entourage du patient en précisant le nombre de malades.
7. 7Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).

Documents à joindre

• Fiche de déclaration complétée.
• Éléments cliniques et biologiques.