CERFA 12197*02
CERFA 12197*02 — Maladie à déclaration obligatoire Cholera
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Maladie à déclaration obligatoire Cholera. Formulaire rattaché au dossier « démarches administratives ». Public concerné : Médecins et biologistes qui constatent un cas.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Médecins et biologistes qui constatent un cas.
Comment le remplir
- 1Médecin ou biologiste déclarant (tampon) : Indiquez le nom, l'hôpital ou le service, l'adresse, le téléphone, la télécopie (si applicable) et la signature du professionnel de santé déclarant la maladie.
- 2Si notification par un biologiste - Nom du clinicien : Remplissez les détails du clinicien responsable dans cette section similaire à la précédente.
- 3Initiale du nom et prénom : Mentionnez les initiales du nom et prénom du patient concerné par cette déclaration.
- 4Sexe : Cochez M pour masculin ou F pour féminin.
- 5Département du domicile du patient : Indiquez le département où réside le patient.
- 6Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).
Documents à joindre
- Fiche de déclaration complétée.
- Éléments cliniques et biologiques.