CERFA 12196*02 — Maladie à déclaration obligatoire Charbon

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins et biologistes qui constatent un cas.

Comment le remplir

1. 1Médecin ou biologiste déclarant : Indiquez votre nom complet, votre service ou hôpital, votre adresse, numéro de téléphone et télécopie, ainsi que votre signature.
2. 2Notification par biologiste : Si la déclaration est faite par un biologiste, remplissez les informations pertinentes telles que le nom du clinicien, hôpital/service, adresse, téléphone et télécopie.
3. 3Signes cliniques : Indiquez la date d'apparition des premiers signes cliniques et cochez les cases correspondant aux formes cliniques observées : cutanée, digestive, septicémique, pulmonaire, méningoencéphalitique, ou autre.
4. 4Critères de notification : Cochez les signes cliniques évocateurs de charbon et si ce cas clinique remplit les critères pour la déclaration. Indiquez également la nécessité éventuelle d’une prise en charge en urgence.
5. 5Confirmation du diagnostic : Décrivez la nature des prélèvements effectués et leurs résultats (vésicule, sang, selles, LCR, adénopathies, etc.). Mentionnez aussi si la souche a été transmise au Centre National de Référence (CNR).
6. 6Origine suspectée de la contamination : Fournissez les détails sur les voyages récents dans des zones endémiques, les contacts avec des animaux infectés ou des produits contaminés, et tout autre facteur de risque pertinent.
7. 7Existence d’autres cas dans l’entourage : Indiquez si d'autres personnes dans l’entourage du patient ont présenté des symptômes similaires et si ces cas supplémentaires ont été déclarés.
8. 8Transmettre sans délai à l'agence régionale de santé (ARS).

Documents à joindre

• Fiche de déclaration complétée.
• Éléments cliniques et biologiques.