CERFA 11451*04

Feuille d'accident du travail ou maladie professionnelle

À conserver par la victime. Téléchargez le formulaire officiel et consultez les pièces à joindre. Information à vérifier auprès de l'organisme compétent.

Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle pour les salariés agricoles.

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Salariés agricoles victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Comment le remplir

1Faire compléter la feuille par le médecin.
2Remplir la partie employeur.
3Transmettre à la MSA.

Documents à joindre

Feuille d'accident complétée.
Certificat médical.

Où s'adresser

Mutualité sociale agricole (MSA)

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.